Tratamento de Alto Custo

Quais as normas do PRÓ-SAÚDE sobre o assunto?

 

O que é?

Tratamento de alto custo são os atendimentos realizados em hospitais e clínicas considerados de alta complexidade ou como medicina de excelência pelo Pró-Saúde (clique aqui).

 

A quem se destina esse tratamento?

  • beneficiários do Pró-Saúde;
  • magistrados, ativos e inativos, servidores, ativos e inativos, pensionistas e ocupantes de cargo em comissão, requisitados, cedidos ou em lotação provisóriano âmbito desta Corte, todos não inscritos no Pró-Saúde, nos termos previstos no Regulamento Geral do Programa (os valores do reembolso serão limitados à cota-parte proveniente de recursos da União).

 

O tratamento pode ser realizado em quais modalidades?

O usuário pode realizar os tratamentos nas modalidades:

  • Direta: realizada na rede prestadora do Pró-Saúde.
    - Hospital Sírio Libanês de São Paulo
    - Hospitais conveniados da Unimed NNe (clique aqui)
    - Hospitais conveniados da Gama-Saúde (clique aqui)
  • Indireta: por solicitação de reembolso.

 

Qual a coparticipação do usuário quando o tratamento for realizado na rede prestadora do Pró-Saúde?

Na Assistência direta,  a coparticipação do beneficiário titular é no percentual de 50% (cinquenta por cento) do total das despesas faturadas e auditadas pelo Pró-Saúde.

Atenção! Com frequência, o corpo clínico (médico e outros profissionais da saúde) da rede de prestadores do Pró-Saúde não aceita firmar convênios. Nesses casos, os valores dos honorários dos profissionais de saúde, bem como as condições de pagamento, serão acordados diretamente entre as partes. O beneficiário realizará o pagamento integral e poderá solicitar o reembolso dos honorários médicos e de outros profissionais da saúde, conforme norma do Pró-Saúde (clique aqui). 

 

Qual será o reembolso do usuário que realizar o tratamento em rede não prestadora do Pró-Saúde?

Na Assistência indireta, o beneficiário será reembolsado no percentual de 50%, com exceção dos honorários médicos e de outros profissionais da saúde.

O reembolso dos honorários médicos e de outros profissionais da saúde, após auditoria do Pró-Saúde, permanece de 250% (duzentos e cinquenta por cento) dos valores estabelecidos nas tabelas de referência adotadas pelo Programa (TAB-REF) ou em 80% (oitenta por cento) do montante da nota fiscal ou do recibo médico, prevalecendo o menor valor.

A regra do parágrafo anterior será aplicada, ainda, independentemente do local de prestação do serviço, ao reembolso de exames, procedimentos e honorários médicos de especialidades médicas, passíveis de autorização, previstos nas tabelas de referência do Programa, mas comprovadamente não disponibilizados pelo Pró-Saúde. 

 

É necessário autorização prévia para tratamentos de alto custo, mesmo quando for para solicitar reembolso?

Todos os procedimentos cirúrgicos e internações realizadas em hospital de alto custo necessitam de autorização prévia do Pró-Saúde, sendo passível de não reembolso pelo Programa.

 

Como solicitar autorização para o Tratamento no Hospital Sírio Libanês de São Paulo?

Ao decidir realizar tratamento no Hospital Sírio Libanês de São Paulo, o beneficiário deverá solicitar autorização ao Pró-Saúde pelo Sistema Eletrônico de Informações – SEI. (Clique aqui no passo a passo). 

 

Como solicitar o reembolso para Tratamento em Hospital de Alto Custo?

O pedido de reembolso dos valores pagos pelo beneficiário, após autorização prévia, relativo a tratamentos realizados no Hospital Sírio de São Paulo ou qualquer outro hospital considerado de alto custo pelo Pró-Saúde deverá ser realizado pelo SIPADWEB (Solicitação de Reembolso de Despesas Médicas, Hospitalares, Ambulatoriais e de Remoção).(Clique aqui no passo a passo). 

 

Como solicitar autorização para tratamento de alto custo em hospital conveniado da Unimed NNe?

  • Com exceção dos tratamentos de alto custo, a operadora Unimed NNe realiza a sua auditoria médica para autorizar ou não os exames e procedimentos nas clínicas e hospitais conveniados.
  • Em caso de procedimentos nos hospitais de alto custo, o beneficiário deverá requerer autorização ao Pró-Saúde pelo Sistema Eletrônico de Informações – SEI. (Clique aqui no passo a passo).
  • O prazo para o Pró-Saúde autorizar o pedido é de até cinco dias úteis, mas, em geral, os pedidos são autorizados no prazo de 1 a 3 dias. Entretanto, a Unimed muitas vezes demora até 10 dias úteis, nos seus trâmites, para o beneficiário efetivamente poder realizar o procedimento.
  • A depender da complexidade do procedimento, os prazos para os trâmites de autorização podem ser prolongados.
  • O pedido de reembolso de qualquer valor pago pelo beneficiário ao hospital de alto custo conveniado da Unimed NNe, por exemplo, honorários médicos e outros, deverá ser realizado pelo SIPADWEB (Solicitação de Reembolso de Despesas Médicas, Hospitalares, Ambulatoriais e de Remoção) (Clique aqui no passo a passo).
  • A Unimed receberá taxas administrativas contratuais de 15% sobre as despesas faturadas, e esses valores serão contabilizados quando do cálculo da coparticipação do beneficiário.

 

Como solicitar autorização para tratamento de alto custo em hospital conveniado da Gama Saúde?

  • A operadora Gama Saúde realiza a sua auditoria médica para autorizar ou não os exames e procedimentos nas suas clínicas e hospitais conveniados, inclusive os de alto custo. 
  • A Gama Saúde não dispõe de ferramentas para informar se o hospital é ou não de alto custo. Dessa forma, anteriormente ao atendimento, consulte a planilha de hospitais de alto custono site do Pró-Saúde. Ressalta-se que a coparticipação para essa categoria, conforme normas do Programa, é de 50% das despesas. 
  • O contrato de credenciamento celebrado com a Gama Saúde prevê 16% de taxa de comercialização. Os atendimentos deverão ser exclusivamente fora do Distrito Federal, pois não há cobertura contratual para utilização desses serviços no Distrito Federal. Caso haja o uso indevido no DF, as despesas médicas serão integralmente descontadas em folha de pagamento dos beneficiários responsáveis.  

  

Se eu realizar tratamento em localidade fora do meu domicílio, poderei solicitar o benefício Tratamento Fora de Domicílio para passagens e diárias de hospedagem?

O benefício Tratamento Fora de Domicílio é um auxílio para beneficiário do Pró-Saúde, para passagens e hospedagem, para o paciente e acompanhante, se os recursos médicos e/ou hospitalares na localidade de origem forem insuficientes ou inexistentes(Saiba mais aqui)