ATO DELIBERATIVO N. 37, DE 02 DE DEZEMBRO DE 2015

(Revogado pelo Ato Deliberativo 39/2017)

 

Dispõe sobre normas de regulação dos tratamentos considerados de alto custo de que trata o Parágrafo único do Art. 24 do Regulamento Geral do PRÓ-SAÚDE.

O CONSELHO DELIBERATIVO DO PRÓ-SAÚDE, no uso das atribuições que lhe conferem os artigos 12 e 52 do Regulamento Geral em vigor e tendo em vista decisão contida no PA 2.500/2015 em sessão ordinária realizada em 02/12/2015,

RESOLVE:

Art. 1º - São considerados tratamentos de alto custo aqueles cujos preços superam os estabelecidos nas tabelas específicas adotadas pelo PRÓ-SAÚDE .

Art. 2º - Os tratamentos em hospitais e clínicas considerados de alto custo, desde que contratados pelo TJDFT, serão autorizados pela auditoria médica do PRÓ-SAÚDE, assim como ocorre com os demais prestadores de serviço médico-hospitalares.

Parágrafo único - Nos casos de atendimento de urgência ou emergência caberá ao beneficiário titular, ou à sua ordem, a comunicação da internação, até o primeiro dia útil seguinte, à Secretaria de Assistência e Benefícios, para obtenção da autorização.

I - Define-se por emergência a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de morte ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato.

II - Define-se por urgência a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de morte, cujo portador necessita de assistência médica imediata.  

Art. 3º - O custeio das despesas hospitalares, incluindo-se os honorários dos médicos plantonistas que atuarem nas internações de emergência ou de urgência, será efetuado nas formas direta, prestada pela rede credenciada mediante a celebração de contratos, e indireta, derivada de processos de livre escolha.

§ 1º - Serviços médicos prestados em caráter de plantão são os que ocorrem nos casos de urgência ou emergência, realizados por profissionais do hospital, até a estabilização do estado de saúde do paciente, quando deverá haver o encaminhamento do beneficiário aos serviços médicos contratados, modalidade de atendimento médico na forma direta, ou aos serviços médicos especializados de livre escolha, modalidade de atendimento médico na forma indireta.

§ 2º - Os custos com honorários médicos de livre escolha do interessado, na modalidade de atendimento médico na forma indireta, bem como as condições de pagamento serão acordados diretamente entre as partes, cabendo ao beneficiário ou ao seu responsável legal o pagamento integral objeto do citado acordo.

§ 3º - Os honorários de médicos e de outros profissionais contratados por livre escolha do beneficiário serão reembolsados em até 250% dos valores estabelecidos nas tabelas específicas adotadas pelo PRÓ-SAÚDE, limitando-se o reembolso a 80% do valor da nota fiscal ou do recibo médico.

§ 4º - A norma estabelecida no parágrafo anterior será adotada para o reembolso de honorários relativos a especialidades médicas comprovadamente não disponibilizadas pelo PRÓ-SAÚDE.

Art. 4º - Os casos omissos serão resolvidos pelo Conselho Deliberativo do PRÓ-SAÚDE.

Art. 5º - Este Ato entra em vigor na data de sua publicação.

 

Desembargador ROBERVAL CASEMIRO BELINATI

Presidente do Conselho Deliberativo do PRÓ-SAÚDE