ATO DELIBERATIVO N. 39, de 19 de abril de 2017

Dispõe sobre normas de procedimentos para tratamento de alto custo, nas modalidades de assistência direta e indireta.

 

 

O CONSELHO DELIBERATIVO DO PRÓ-SAÚDE, no uso das atribuições que lhe conferem os arts. 12 e 52 do Regulamento Geral do Programa de Assistência à Saúde e Benefícios Sociais - PRÓ-SAÚDE e tendo em vista a decisão contida no PA 02.500/2015, tomada na sessão ordinária de 21 de setembro de 2016,

RESOLVE: 

Art. 1º Para os efeitos deste Ato Deliberativo, tratamento de alto custo são os atendimentos realizados em hospitais e clínicas considerados de alta complexidade ou como medicina de excelência pelo Programa de Assistência à Saúde e Benefícios Sociais - PRÓ-SAÚDE cujos preços superem os estabelecidos nas tabelas de referência adotadas pelo Programa.

Art. 2º A assistência em hospitais e clínicas de alto custo deverá ser autorizada, previamente, pela auditoria médica do PRÓ- SAÚDE, ou será passível de não cobertura das despesas pelo Programa. 

Art. 2º A assistência em hospitais e clínicas de alto custo, com exceção das consultas, deverá ser autorizada, previamente, pela auditoria médica do PRÓ- SAÚDE, ou será passível de não cobertura das despesas pelo Programa. (Redação dada pela DELIBERAÇÃO 1, DE 03 DE JUNHO DE 2020)

Parágrafo único. Nos casos de urgência ou emergência, caberá ao beneficiário titular, ou à sua ordem, a comunicação da internação à Secretaria de Assistência e Benefícios - SEAB até o primeiro dia útil seguinte ao atendimento, para obter a autorização do tratamento. 

Art. 3º A cobertura do tratamento de alto custo será efetuada pelo PRÓ-SAÚDE nas seguintes modalidades: 

I - assistência direta: prestada pela rede credenciada mediante celebração de contrato; 

II - assistência indireta: derivada de processos de livre escolha e custeada mediante reembolso, nos termos do Regulamento Geral do PRÓ-SAÚDE. 

Art. 4º No tratamento de alto custo, tanto na assistência direta quanto na indireta, a coparticipação do beneficiário titular será no percentual de 50% (cinquenta por cento) do total das despesas auditadas pelo PRÓ-SAÚDE e compreenderá: 

I - honorários médicos e de outros profissionais da saúde; 

II - despesas clínicas e hospitalares, incluindo-se diárias, exames, materiais, medicamentos e taxas; 

III - órteses, próteses e materiais especiais cirúrgicos (OPMEC). 

§ 1º Excluem-se do disposto no caput deste artigo, na assistência indireta, os custos com os honorários médicos e de outros profissionais da saúde, que, após auditoria do PRÓ-SAÚDE, serão reembolsados em 250% (duzentos e cinquenta por cento) dos valores estabelecidos nas tabelas de referência adotadas pelo PRÓ-SAÚDE ou em 80% (oitenta por cento) do montante da nota fiscal ou do recibo médico, prevalecendo o menor valor. 

§ 2º Os percentuais referidos no § 1º deste artigo serão aplicados, ainda, independentemente do local de prestação do serviço, ao reembolso de exames, procedimentos e honorários médicos de especialidades médicas, passíveis de autorização, previstos nas tabelas de referência do PRÓ-SAÚDE, mas comprovadamente não disponibilizados pelo PRÓ-SAÚDE. 

§2º Os percentuais referidos no § 1º deste artigo serão aplicados, ainda, nos atendimentos realizados no Distrito Federal, ao reembolso de exames, procedimentos e honorários médicos de especialidades médicas, passíveis de autorização, previstos nas tabelas de referência do PRÓ-SAÚDE, mas comprovadamente não disponibilizados pelo PRÓ-SAÚDE. (Redação dada pela DELIBERAÇÃO 3, DE 11 DE DEZEMBRO DE 2019)

Art. 5º Na assistência indireta, o pedido de reembolso deverá ser instruído com os seguintes documentos: 

I - formulário próprio, disponível no sítio do PRÓ-SAÚDE; 

II - pedido ou relatório médico autorizado, não exigido para consultas médicas; 

III - nota fiscal original, sem emendas ou rasuras, emitida em nome do beneficiário titular ou do dependente atendido, com discriminação do procedimento e da despesa médico-hospitalar, com valor individual e total, no próprio documento ou em outro que o acompanhe; ou 

IV - recibo original, sem emendas e rasuras, emitido em nome do beneficiário titular ou do dependente atendido, firmado pelo profissional responsável, com seu nome, número de inscrição no Cadastro de Pessoas Físicas - CPF e no respectivo conselho profissional, legíveis, e acompanhado de relatório de despesa, se houver; 

V - cópia do relatório cirúrgico e do boletim anestésico, no caso de tratamento cirúrgico. 

Parágrafo único. O prazo para a solicitação do reembolso é de até 90 (noventa) dias contados da data de emissão do documento fiscal. 

Art. 6º Os casos não previstos neste Ato serão resolvidos pelo Conselho Deliberativo do PRÓ-SAÚDE. 

Art. 7º Revoga-se o Ato Deliberativo 37, de 2 de dezembro de 2015. 

Art. 8º Este Ato Deliberativo entra em vigor na data de sua publicação.

 

Desembargador ROBERVAL CASEMIRO BELINATI

Presidente do Conselho Deliberativo do PRÓ-SAÚDE 

 

Disponibilizado no DJ-e em 20 de abril de 2017, fl. 6 e 7.