ATO DELIBERATIVO N. 39, de 19 de abril de 2017

Dispõe sobre normas de procedimentos para tratamento de alto custo, nas modalidades de assistência direta e indireta.

 

 

O CONSELHO DELIBERATIVO DO PRÓ-SAÚDE, no uso das atribuições que lhe conferem os arts. 12 e 52 do Regulamento Geral do Programa de Assistência à Saúde e Benefícios Sociais - PRÓ-SAÚDE e tendo em vista a decisão contida no PA 02.500/2015, tomada na sessão ordinária de 21 de setembro de 2016,

RESOLVE: 

Art. 1º Para os efeitos deste Ato Deliberativo, tratamento de alto custo são os atendimentos realizados em hospitais e clínicas considerados de alta complexidade ou como medicina de excelência pelo Programa de Assistência à Saúde e Benefícios Sociais - PRÓ-SAÚDE cujos preços superem os estabelecidos nas tabelas de referência adotadas pelo Programa.

Art. 2º A assistência em hospitais e clínicas de alto custo deverá ser autorizada, previamente, pela auditoria médica do PRÓ- SAÚDE, ou será passível de não cobertura das despesas pelo Programa. 

Parágrafo único. Nos casos de urgência ou emergência, caberá ao beneficiário titular, ou à sua ordem, a comunicação da internação à Secretaria de Assistência e Benefícios - SEAB até o primeiro dia útil seguinte ao atendimento, para obter a autorização do tratamento. 

Art. 3º A cobertura do tratamento de alto custo será efetuada pelo PRÓ-SAÚDE nas seguintes modalidades: 

I - assistência direta: prestada pela rede credenciada mediante celebração de contrato; 

II - assistência indireta: derivada de processos de livre escolha e custeada mediante reembolso, nos termos do Regulamento Geral do PRÓ-SAÚDE. 

Art. 4º No tratamento de alto custo, tanto na assistência direta quanto na indireta, a coparticipação do beneficiário titular será no percentual de 50% (cinquenta por cento) do total das despesas auditadas pelo PRÓ-SAÚDE e compreenderá: 

I - honorários médicos e de outros profissionais da saúde; 

II - despesas clínicas e hospitalares, incluindo-se diárias, exames, materiais, medicamentos e taxas; 

III - órteses, próteses e materiais especiais cirúrgicos (OPMEC). 

§ 1º Excluem-se do disposto no caput deste artigo, na assistência indireta, os custos com os honorários médicos e de outros profissionais da saúde, que, após auditoria do PRÓ-SAÚDE, serão reembolsados em 250% (duzentos e cinquenta por cento) dos valores estabelecidos nas tabelas de referência adotadas pelo PRÓ-SAÚDE ou em 80% (oitenta por cento) do montante da nota fiscal ou do recibo médico, prevalecendo o menor valor. 

§ 2º Os percentuais referidos no § 1º deste artigo serão aplicados, ainda, independentemente do local de prestação do serviço, ao reembolso de exames, procedimentos e honorários médicos de especialidades médicas, passíveis de autorização, previstos nas tabelas de referência do PRÓ-SAÚDE, mas comprovadamente não disponibilizados pelo PRÓ-SAÚDE. 

§2º Os percentuais referidos no § 1º deste artigo serão aplicados, ainda, nos atendimentos realizados no Distrito Federal, ao reembolso de exames, procedimentos e honorários médicos de especialidades médicas, passíveis de autorização, previstos nas tabelas de referência do PRÓ-SAÚDE, mas comprovadamente não disponibilizados pelo PRÓ-SAÚDE. (Redação dada pela DELIBERAÇÃO 3, DE 11 DE DEZEMBRO DE 2019)

Art. 5º Na assistência indireta, o pedido de reembolso deverá ser instruído com os seguintes documentos: 

I - formulário próprio, disponível no sítio do PRÓ-SAÚDE; 

II - pedido ou relatório médico autorizado, não exigido para consultas médicas; 

III - nota fiscal original, sem emendas ou rasuras, emitida em nome do beneficiário titular ou do dependente atendido, com discriminação do procedimento e da despesa médico-hospitalar, com valor individual e total, no próprio documento ou em outro que o acompanhe; ou 

IV - recibo original, sem emendas e rasuras, emitido em nome do beneficiário titular ou do dependente atendido, firmado pelo profissional responsável, com seu nome, número de inscrição no Cadastro de Pessoas Físicas - CPF e no respectivo conselho profissional, legíveis, e acompanhado de relatório de despesa, se houver; 

V - cópia do relatório cirúrgico e do boletim anestésico, no caso de tratamento cirúrgico. 

Parágrafo único. O prazo para a solicitação do reembolso é de até 90 (noventa) dias contados da data de emissão do documento fiscal. 

Art. 6º Os casos não previstos neste Ato serão resolvidos pelo Conselho Deliberativo do PRÓ-SAÚDE. 

Art. 7º Revoga-se o Ato Deliberativo 37, de 2 de dezembro de 2015. 

Art. 8º Este Ato Deliberativo entra em vigor na data de sua publicação.

 

Desembargador ROBERVAL CASEMIRO BELINATI

Presidente do Conselho Deliberativo do PRÓ-SAÚDE 

 

Disponibilizado no DJ-e em 20 de abril de 2017, fl. 6 e 7.